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  Vertragsarztangelegenheiten

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• BSG, 23.03.2011 - B 6 KA 9/10 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Zulässigkeit der Vereinbarung von Richtgrößen für …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Denn nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte ist die rückwirkende Inkraftsetzung von Richtgrößen nur dann und insoweit rechtswidrig, als die neuen Richtgrößen die Rechtsposition der Vertragsärzte verschlechtern (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG)…, Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R, juris Rn 41 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 11; Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 9/10 R, juris Rn 21 ff - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Vielmehr ist der Regelung in § 89 Abs. 1 S 4 SGB V zu entnehmen, dass eine RGV für die Zukunft eine ungeschmälerte Wirkung hat, insbesondere also bis zum Inkrafttreten einer Folgevereinbarung gilt (BSG…, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 45 und 55 mwN; vgl dazu auch Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 32).

  Nach der stRspr der Sozialgerichte (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 26 ff; Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 34) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gem § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 36; Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38 jeweils mwN).

  Praxisbesonderheiten sind demnach auch bei einer Richtgrößenprüfung anzuerkennen, wenn ein spezifischer, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichender Behandlungsbedarf des jeweiligen Patientenklientels und die hierdurch hervorgerufenen Mehrkosten nachgewiesen werden (BSG, Urteil vom 23. März 2011 aaO mwN).

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind - und nach den Erfahrungen des Senats auch in jeder Richtgrößenprüfung geltend gemacht werden -, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seines Patientengutes beschreiben und plausibel machen, aus welchen Gründen seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr; vgl hierzu ua BSG…, Urteil vom 21. Juni 1995 - 6 RKa 35/94, juris Rn 16 f - SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; für die Richtgrößenprüfung bestätigt ua durch BSG, Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens aaO, Rn 203 f mwN).

  Damit hat sich der Ag innerhalb des ihm zustehenden Beurteilungsspielraums gehalten (vgl hierzu auch BSG, Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 5 und 37 ff, das eine vergleichbare Prüfweise zur Anerkennung von Praxisbesonderheiten als rechtmäßig angesehen hat).

• BSG, 02.11.2005 - B 6 KA 63/04 R

  Vertragsärztliche Versorgung - Wirtschaftlichkeitsprüfung der …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Denn nach der Rechtsprechung der Sozialgerichte ist die rückwirkende Inkraftsetzung von Richtgrößen nur dann und insoweit rechtswidrig, als die neuen Richtgrößen die Rechtsposition der Vertragsärzte verschlechtern (vgl hierzu Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 2. November 2005 - B 6 KA 63/04 R, juris Rn 41 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 11;… Urteil vom 23. März 2011 - B 6 KA 9/10 R, juris Rn 21 ff - SozR 4-2500 § 84 Nr. 2).

  Vielmehr ist der Regelung in § 89 Abs. 1 S 4 SGB V zu entnehmen, dass eine RGV für die Zukunft eine ungeschmälerte Wirkung hat, insbesondere also bis zum Inkrafttreten einer Folgevereinbarung gilt (BSG, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 45 und 55 mwN;… vgl dazu auch Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 32).

  Nach der stRspr der Sozialgerichte (vgl hierzu BSG, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 26 ff;… Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 34) sind Richtgrößenprüfungen auf der Grundlage gem § 296 Abs. 3 SGB V von den Krankenkassen elektronisch übermittelter Daten über die vom jeweiligen Vertragsarzt veranlassten Verordnungskosten durchzuführen.

  Gelingt dies nicht, haben die Prüfgremien einen angemessenen Sicherheitsabschlag von der Regresssumme vorzunehmen (vgl zu alledem BSG, Urteil vom 2. November 2005 aaO).

  Ebenso wie bei der Wirtschaftlichkeitsprüfung nach (statistischen) Durchschnittswerten besteht auch bei der Richtgrößenprüfung ein Beurteilungsspielraum der Prüfgremien, soweit es um die Feststellung und Bewertung von Praxisbesonderheiten geht (vgl hierzu BSG, Urteil vom 2. November 2005 aaO, Rn 36;… Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38 jeweils mwN).

• LSG Niedersachsen-Bremen, 27.11.2013 - L 3 KA 8/11

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung; Anerkennung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Das reicht für sich genommen aber regelmäßig nicht zur Substantiierung von Praxisbesonderheiten aus, weil derartige Auflistungen nicht erklären können, warum ein spezifischer Behandlungsbedarf in der Patientenschaft vorliegt, die vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweicht (Urteil des erkennenden Senats vom 27. November 2013 - L 3 KA 8/11, juris Rn 22 mwN).

  Im Übrigen sprechen die jeweiligen Anteile der auf diese Verordnungsbereiche entfallenden Kosten am Gesamtverordnungsvolumen - zwischen 0, 02 vH für entzündliche Darmerkrankungen und 1, 02 vH für Bisphosphonate - und der Umstand, dass die AStin offenbar ein breites Behandlungsspektrum aufweist, wie es in jeder allgemeinmedizinischen Praxis zu erwarten ist, gerade gegen einen besonderen Behandlungsschwerpunkt (vgl auch dazu Senatsurteil vom 27. November 2013 aaO, Rn 23).

  Darin kann für sich genommen ebenfalls keine Besonderheit der Praxis der AStin erkannt werden; dass sich Patienten, die in fachärztlicher Behandlung stehen, zur Ausstellung von Folgeverordnungen zum Hausarzt begeben, entspricht nach den Erfahrungen des Senats vielmehr einer weit verbreiteten Praxis (vgl dazu etwa LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 27. November 2013 aaO; Urteil vom 24. Februar 2016 - L 3 KA 40/13 mwN).

  Abgesehen davon reicht die Mitteilung, vermehrt ältere Patienten (insbes Heimbewohner) zu betreuen, zur Geltendmachung einer Praxisbesonderheit nicht aus, weil allein daraus noch kein erhöhter Verordnungsaufwand ersichtlich wird (Senatsurteil vom 27. November 2013 aaO).

 
• BSG, 05.06.2013 - B 6 KA 40/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - selbstständige Anfechtbarkeit der Beratung nach § …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG…, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R, juris Rn 18 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 mwN).

  Er ist grundsätzlich gehalten, im Prüfungsverfahren die Umstände geltend zu machen, die sich aus der Atypik seiner Praxis ergeben, aus seiner Sicht auf der Hand liegen und den Prüfgremien nicht ohne Weiteres anhand der Verordnungsdaten und der Honorarabrechnung bekannt sind oder sein müssen (vgl hierzu BSG, Urteil vom 5. Juni 2013 aaO).

  Inwiefern der Verordnungsbedarf bei den von ihr behandelten Altenheimbewohnern wesentlich anders sein soll als bei den mit dieser besonderen Richtgröße berücksichtigten Rentnern, ist dem Vortrag der AStin nicht zu entnehmen (vgl hierzu auch BSG, Beschluss vom 31. Mai 2006 - B 6 KA 68/05 B - juris Rn 13 f; Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R, juris Rn 17 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41;… Clemens aaO, § 106 Rn 156).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 8/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Überschreitung des Richtgrößenvolumens - Beratung …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Schließlich ist es für das Prüfjahr 2005 auch nicht zu beanstanden, dass die Vertragspartner die Richtgrößen nicht nach altersgemäß gegliederten Patientengruppen und Krankheitsarten und somit nicht entsprechend den Sollvorgaben in § 84 Abs. 6 S 2 SGB V ausgestaltet haben (vgl dazu näher BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R, juris Rn 53 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49).

  Der diesbezügliche Vortrag muss substantiiert sein, dh so genau wie möglich (…BSG aaO) und plausibel (vgl hierzu BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R, juris Rn 70 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49).

  Dazu gehört auch die Prüfung von Praxisbesonderheiten im Rahmen einer Richtgrößenprüfung; die Anerkennung von Praxisbesonderheiten in vorangegangenen Prüfzeiträumen präjudiziert insoweit nicht die Entscheidung in einem späteren Prüfverfahren (vgl BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 8/14 R, juris Rn 59 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 49 mwN).

• BSG, 22.10.2014 - B 6 KA 3/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Heilmittelregress - Grundsatz Beratung vor Regress …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Die Vorschrift findet auf den hier zu beurteilenden Sachverhalt Anwendung, weil die Entscheidung des Ag nach dem 25. Oktober 2012 ergangen ist (BSG, Urteil vom 22. Oktober 2014 - B 6 KA 3/14 R, juris Rn 54 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 48).
• BSG, 28.10.2015 - B 6 KA 45/14 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Festsetzung eines Arzneikostenregresses wegen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Demgegenüber können Ärzte, die ihre vertragsärztliche Tätigkeit bereits beendet haben, über § 106 Abs. 5d SGB V eine Regressfestsetzung nicht mehr verhindern (BSG, Urteil vom 28. Oktober 2015 - B 6 KA 45/14 R, juris Rn 18 ff - SozR 4-2500 § 106 Nr. 53).
• BSG, 16.07.2008 - B 6 KA 57/07 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung - Beiziehung der erweiterten Arzneimitteldateien durch …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Dabei obliegt die Darlegungs- und Feststellungslast für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände der Praxisbesonderheiten und kompensierenden Einsparungen regelmäßig dem Arzt (vgl hierzu BSG, Urteil vom 16. Juli 2008 - B 6 KA 57/07 R, juris Rn 14 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 19;… Urteil vom 5. Juni 2013 - B 6 KA 40/12 R, juris Rn 18 - SozR 4-2500 § 106 Nr. 41 mwN).
• BSG, 29.08.2011 - B 6 KA 18/11 R

  Sozialgerichtliches Verfahren - Kostenentscheidung nach Erledigung der Hauptsache …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Das Vorliegen eines öffentlichen Vollziehungsinteresses folgt hier bereits aus der gesetzgeberischen Wertung in § 86a Abs. 2 Nr. 4 SGG iVm § 106 Abs. 5a S 11 SGB V, wonach die Anfechtungsklage gegen den Bescheid des Ag generell keine aufschiebende Wirkung hat (vgl BSG, Beschluss vom 29. August 2011 - B 6 KA 18/11 R, juris Rn 12 - SozR 4-1500 § 86a Nr. 2 mwN).
• BSG, 21.06.1995 - 6 RKa 35/94

  Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten bei der vertragsärztlichen …

  Auszug aus LSG Niedersachsen-Bremen, 13.12.2016 - L 3 KA 58/16

  Weil schwierige Behandlungsfälle regelmäßig in jeder Arztpraxis anzutreffen sind - und nach den Erfahrungen des Senats auch in jeder Richtgrößenprüfung geltend gemacht werden -, muss der betroffene Arzt vielmehr den besonderen Zuschnitt seines Patientengutes beschreiben und plausibel machen, aus welchen Gründen seine Praxis signifikant vom insoweit sonst üblichen Arztgruppendurchschnitt abweicht (st Rspr; vgl hierzu ua BSG, Urteil vom 21. Juni 1995 - 6 RKa 35/94, juris Rn 16 f - SozR 3-2500 § 106 Nr. 27; für die Richtgrößenprüfung bestätigt ua durch BSG…, Urteil vom 23. März 2011 aaO, Rn 38;… vgl auch die zusammenfassenden Ausführungen von Clemens aaO, Rn 203 f mwN).
• BSG, 28.08.2013 - B 6 KA 46/12 R

  Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Abschluss einer …
• BSG, 31.05.2006 - B 6 KA 68/05 B

  Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Versorgung mit Arzneimitteln, …
• LSG Niedersachsen-Bremen, 24.02.2016 - L 3 KA 40/13

• LSG Niedersachsen-Bremen, 20.02.2017 - L 3 KA 129/16
  Der Senat hat bereits entschieden, dass die verspätete Vereinbarung und Veröffentlichung der RGV 2005 deren Anwendbarkeit nicht entgegensteht, weil die für das Jahr 2005 vereinbarten Richtgrößen für die Fachgruppe der Allgemeinmediziner höher sind als die für das Vorjahr vereinbarten, die nach § 89 Abs. 1 S 4 SGB V bis zum Inkrafttreten der RGV 2005 fortgegolten haben; auch ansonsten verschlechtern die neuen Richtgrößen die Rechtsposition der Vertragsärzte nicht (vgl dazu ausführlich Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen, Beschluss vom 13. Dezember 2016 - L 3 KA 58/16 B ER).